- La elaboración de un expediente clínico de calidad, que brinde información confiable, no puede ser adquirida de manera rápida y repentina, ya que requiere de la adquisición de conocimientos teóricos y habilidades prácticas, que incluyen los siguientes aspectos:
- Desarrollo de habilidades en la entrevista médica:
- Dominio de las técnicas de comunicación apropiadas para obtener información relevante de los pacientes.
- Capacidad para escuchar atentamente y formular preguntas adecuadas que permitan obtener un historial clínico completo y preciso.
Competencia en el examen físico del paciente:
- Dominio de las técnicas de exploración física para evaluar de manera sistemática los diferentes sistemas del cuerpo.
- Capacidad para reconocer signos físicos y cambios en la apariencia o función del paciente.
- Destreza en la redacción y uso del lenguaje técnico:
- Habilidad para redactar de manera clara y concisa los hallazgos clínicos.
- Conocimiento y uso adecuado del vocabulario médico especializado para describir los síntomas, signos y síndromes observados.
- Conocimientos de Semiología y Propedéutica Clínica:
- Familiaridad con los conceptos fundamentales de la semiología clínica, que incluyen el estudio de los signos y síntomas de las enfermedades.
- Comprensión de los principios básicos de la propedéutica clínica, que se refiere a los métodos y técnicas utilizados en el diagnóstico médico.
- Desarrollo de habilidades en la entrevista médica:
- Conceptos clave:
- En resumen, la confección de una historia clínica de calidad requiere del desarrollo de habilidades en la entrevista médica, el examen físico, la redacción y el uso del lenguaje técnico, así como de un sólido conocimiento en Semiología y Propedéutica Clínica. Estos conocimientos y habilidades son fundamentales para garantizar la obtención de datos confiables y precisos en el registro médico.
La semiología médica es la disciplina mediante la cual el estudiante de medicina adquiere conocimientos y habilidades para establecer una adecuada relación médico-paciente. Estudia el lenguaje específico de la profesión, la comunicación efectiva, las estrategias y técnicas indispensables para recoger los datos que permitirán elaborar una historia clínica integral, lograr los diagnósticos presuntivos de salud o enfermedad y solicitar los exámenes complementarios, si es necesario
- Es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los métodos complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo pulmonar). Algunos signos pueden ser percibidos por el paciente y transformarse en un motivo de consulta.
- Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, es decir, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a diferentes etiologías. Cuando un conjunto de síntomas y signos obedece a una sola causa, se constituye una enfermedad.
- Manifestación subjetiva percibida por el paciente, como dolor, fatiga o mareos, que puede indicar la presencia de una enfermedad.