- Aunque la tendencia de la mayoría de las especialidades médicas es “curar”, el objetivo principal de la medicina física y la rehabilitación es maximizar la función en una persona con discapacidad permanente o temporal. La historia tradicional y el examen físico sirven como base para la historia fisiátrica y el examen físico.
- También exclusivo de la evaluación fisiátrica es la apreciación y la atención que se presta al bienestar personal y su efecto sobre la función. Por lo tanto, se presta atención no solo a las relaciones familiares y del cuidador, sino también a los pasatiempos, las pasiones e incluso al estado de ánimo personal
- Un componente esencial del examen fisiátrico es lograr una buena relación con el paciente. Los pacientes con discapacidad necesitan un entorno seguro en el que puedan expresar libremente sus preocupaciones sin temor a ser juzgados. Es fundamental que el proveedor de atención médica de rehabilitación recuerde que muchos pacientes de rehabilitación han tenido lesiones catastróficas y cambios en sus cuerpos y funciones con graves consecuencias psicológicas: establecer una relación con el equipo de atención médica suele ser el primer paso en el proceso de curación.
La historia fisiátrica y el exámen físico
- FICHA DE IDENTIFICACION:
- FICHA CLINICA
- Fecha: / / Nombre: ___________________________ Rut.: _____________ Edad: ______
- Dirección: ____________________________________________ Ocupación: _________________
- Estado civil: _________________________ Con quien vive: _______________________________
- Previsión: ________________________________________ Escolaridad: ____________________
2.- MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________
3.- ANAMNESIS ACTUAL: ___________________________________________________________
4.- ANAMNESIS REMOTA: ___________________________________________________________
- Antecedentes Personales Patológicos (Mórbidos)
- Cardiovasculares:
- Pulmonares:
- Digestivos:
- Renales:
- Diabetes:
- Quirúrgicos:
- Fármacos:
- Alérgicos:
- Otros:
- Transfusiones:
- Antecedentes Personales No Patológicos
- Alcohol:
- Tabaquismo:
- Drogas:
- Inmunizaciones, Vacunas: ______________________________________
- Otros:
- Antecedentes Familiares:
- Antecedentes Gineco-Obstétricos:
- Menarquia: _______________ Características (duración, cantidad, ritmo, dolor): __________
- F.U.M.: _________ G:____ P: ____ A: ___ Complicaciones:_________ Hijos vivos: ________
- Menopausia: ___________ Uso de métodos anticonceptivos: Sí ◻ No ◻ ¿Cuáles?: _________
- PAP: _____________________________ Mamografía: ___________________________
- Hábitos:
5.- REVISION POR SISTEMAS:
+
7.- EXPLORACION FISICA:
- Examen físico general:
- Signos vitales:
- PA: _________ FC: ________ FR: ______ Sat.O2: ______T°: _______
- Posición: ______________________ Forzada: Si◻ No◻
- Marcha y deambulación: ______________________________________
- Conciencia y estado psíquico: __________________________________
- Inspección:
- Palpación:
- Valoración articular: activa, pasiva y rangos articulares (goniometría)
- Valoración muscular
- Pruebas especiales:
- Signos vitales:
- Examen neurológico:
- Pares craneales: __________________________________________________
- Exploración de sensibilidad: _________________________________________
- Coordinación y equilibrio: ___________________________________________
- Tono muscular: ___________________________________________________
- Reflejos osteotendinosos: ___________________________________________
- Reflejos patológicos: _______________________________________________
- Cognitivo: ________________________________________________________
8.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se detallará los antecedentes de importancia clínica y el tratamiento que recibe para cada situación y duración
Se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotará aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente
La historia fisiátrica y el examen físico son únicos debido al énfasis en la evaluación funcional. Los componentes estándar incluyen las secciones Motivo de consulta, Historial de enfermedad actual, Historial médico anterior, Historial familiar, Historial social, Alergias, Medicamentos, Revisión de sistemas e Historial funcional.
La evaluación ambulatoria puede centrarse más en el problema y, a menudo, se les da prioridad debido a limitaciones de tiempo. Es común que los pacientes de rehabilitación tengan muchos problemas activos, por lo general, los problemas funcionales y de manejo del dolor más apremiantes se priorizan y otros problemas se abordan en visitas secuenciales.
El motivo de consulta debe reflejar el problema principal que requirió el cuidado del fisiatra. Esto suele ser en las propias palabras del paciente. Idealmente, la queja principal en el examen fisiátrico se centra en la pérdida funcional en el contexto de una enfermedad; por ejemplo, la incapacidad para ponerse de pie después de un accidente cerebrovascular reciente o la incapacidad para realizar tareas relacionadas con el trabajo después de una lesión en la espalda.
Esta sección generalmente incluye la edad, el sexo y la dominancia del paciente. Se debe registrar la documentación de la secuencia cronológica de eventos que condujeron al desarrollo del problema de presentación. La EA debe incluir etiología, duración, intensidad, frecuencia y factores provocadores o paliativos. Es importante que la EA se registre de manera que se aprecien las implicaciones funcionales de la enfermedad. Además, deben anotarse las deficiencias funcionales previas a la enfermedad/lesión. Las intervenciones pasadas fallidas o exitosas, los medicamentos pasados, las consultas previas y los resultados de las pruebas de diagnóstico se registran cuidadosamente. A continuación se enumera los componentes estándar de un EA fisiátrico.
Se observan problemas médicos crónicos, con especial atención a aquellos que afectan la tolerancia a la actividad y la intensidad de las terapias, lo que puede resultar en limitaciones funcionales. Para pacientes con déficits cognitivos o de comunicación, se debe obtener un historial adicional de la historia clínica o de los miembros de la familia/cuidadores. Se presta especial atención a los antecedentes/trastornos cardiopulmonares, musculoesqueléticos y neurológicos
Se anotará aquí lo relacionado con la funcionalidad del paciente dentro del hogar, comunidad, trabajo, antes y después de la lesión y/o enfermedad. Además, se deben explorar los objetivos funcionales del paciente. Las escalas estandarizadas como la FIM se usan comúnmente para cuantificar el nivel de independencia
- Se evaluaran los aspectos básicos convencionales de la inspección:
- Aspecto de la piel: Presencia de heridas, cicatrices, úlceras, equimosis, hematomas y otras alteraciones cutáneas.
- Estado general de la zona: Inflamación, edema, tumefacción, derrame articular, etc.
- Alineación articular
- Simetrías o anomalías: comparativamente, se exploran de formas y volúmenes óseos musculares (atrofia muscular) y articulaciones.
- Tomando en cuenta todos aquellos elementos o signos que pudieran estar relacionados con la alteración de la funcionalidad del paciente
- El objetivo de la palpación es localizar el dolor e identificar las estructuras involucradas. A través de la palpación establecemos nuestras aproximaciones diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de problema que estamos tratando: Tono muscular, contractura, puntos gatillos, bandas tensas, fibrosis, cambios de temperatura
Utilizaremos para la medición un goniómetro. Estas medidas nos darán como resultado el grado de movilidad de dicho paciente en una determinada articulación.
Una forma de valorar la musculatura es hacerlo midiendo la fuerza muscular, de esta forma valoraremos la capacidad que posee el músculo para contraerse
Una evaluación neurológica se enfoca en el sistema nervioso para evaluar e identificar cualquier anormalidad que afecte la función y las actividades de la vida diaria. Debería permitirnos crear objetivos individuales centrados en el paciente y, en última instancia, un plan de tratamiento personalizado basado en sus necesidades
- El establecimiento de objetivos se utiliza para dirigir las intervenciones de rehabilitación hacia un resultado específico y puede resultar en una mayor satisfacción del paciente y una mejor recuperación.
- El establecimiento de objetivos compartidos también puede coordinar a los miembros del equipo multidisciplinario y garantizar que trabajen juntos hacia un objetivo común y que no se pierda nada importante.
- Los objetivos también se pueden utilizar para evaluar el éxito de las intervenciones de rehabilitación
- El diagnóstico fisiátrico es el resultado del análisis y valoración tanto de las discapacidades como deficiencias del paciente. Siendo este un proceso de evaluación funcional, cuya resolución nos permite realizar un programa de tratamiento adecuado para las necesidades o requerimientos observados durante el proceso de evaluación. No debemos de entender este diagnóstico como un proceso aislado o que diverge del diagnostico médico cuya enfermedad produjo la alteración funcional.