Fenómenos auscultatorios normales y agregados

Primer y segundo ruido cardíaco

El ciclo cardíaco es la secuencia de eventos mecánicos, sonoros y de presión, relacionados con el flujo de sangre a través de las cavidades cardíacas, la contracción y relajación de cada una de ellas, el cierre y apertura de las válvulas y la producción de ruidos. Este proceso transcurre en menos de un segundo. Lo primero es localizar los ruidos cardíacos. Sólo después se deberá precisar si se auscultan sonidos agregados.

¿Qué debes escuchar en cada foco?

• Paso A: Identifica R1 y R2 ("LUB-DUB")
  • R1 (LUB): Es el primer ruido. Corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Es más fuerte en los focos de abajo (mitral y tricuspídeo).
    
  • R2 (DUB): Es el segundo ruido. Corresponde al cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Es más fuerte en los focos de arriba (aórtico y pulmonar).
    
    • Truco: Para saber cuál es cuál, palpa el pulso carotídeo mientras escuchas. El sonido que coincide con el pulso es R1.
    • Las válvulas suenan solo al cerrarse en condiciones normales.
      
    • Normalmente se escuchan solo R1 y R2
      
    • R1 y R2 se escuchan mejor con membrana
      
• Paso B: Escucha los "Silencios"
  • Sístole (entre R1 y R2): ¿Escuchas algo extra? Un sonido soplante aquí es un soplo sistólico.
  • Diástole (entre R2 y el siguiente R1): ¿Escuchas algo aquí? Un soplo en este espacio es un soplo diastólico (estos casi siempre son patológicos).
• El primer ruido cardíaco es más grave, duradero e intenso en el foco mitral y tricuspídeo; corresponde al cierre de válvulas auriculoventriculares, primero mitral luego tricúspide
• El segundo ruido es más breve, agudo y de mayor intensidad en los focos aórtico y pulmonar; corresponde al cierre de válvulas semilunares, aórtico y pulmonar

Tercer y cuarto ruido cardíaco

• Se cambia la membrana a campana para auscultar los llamados tercero y cuarto ruidos cardíacos, que son de tonalidad grave y se auscultan en la zona inferior del borde esternal izquierdo y en el área mitral. 
• El tercer (3R) y cuarto (4R) ruidos, cuando aparecen, ocurren en la diástole. Son ruidos de baja frecuencia y, por tanto, se escuchan mejor con la campana del fonendoscopio. 3R se produce por un llenado ventricular rápido o voluminoso durante la fase de llenado rápido ventricular (al principio de la diástole), y puede ser izquierdo o derecho. 3R puede ser fisiológico en niños, atletas y en situaciones de gasto cardíaco elevado (fiebre, embarazo, etc.), pero en el adulto, el R4 suele asociarse a disminución de la distensibilidad ventricular y debe interpretarse como un hallazgo anormal dentro del contexto clínico.

Ruidos Agregados Patológicos

Cuando el corazón sufre, añade nuevos sonidos a su ritmo básico. Escucharlos es detectar la enfermedad.Todo sonido adicional (soplos, clics/chasquidos, R3/R4) se considera ruido agregado y sugiere patología o sobrecarga.

1. Ruidos de Galope (R3 y R4)
   Se llaman así porque el ritmo se asemeja al galope de un caballo: "LUB-DUB-Dá" o "Lá-LUB-DUB".
   • Tercer Ruido (R3): El Galope Ventricular
     • ¿Qué lo produce? La vibración de las paredes ventriculares al recibir un torrente de sangre de forma súbita y rápida durante el llenado ventricular rápido (protodiástole). Es un choque de sangre contra un ventrículo poco distensible o ya sobrecargado de volumen. Analogía: Imaginen verter agua desde una cubeta a un globo medio lleno. El "splash" que se produce al chocar el agua contra la superficie es el R3.
     • Significado Clínico:
       • Fisiológico: Puede ser normal en niños, adultos jóvenes (< 40 años) y embarazadas.
       • Patológico: En mayores de 40 años, es un signo cardinal de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Indica un ventrículo dilatado y claudicante.
   • Cuarto Ruido (R4): El Galope Auricular
     • ¿Qué lo produce? La contracción de la aurícula contra un ventrículo rígido, no distensible (poca compliance). La aurícula se contrae con fuerza para "empujar" la sangre a un ventrículo que se resiste a llenarse. Ocurre justo antes de R1 (telediástole).
       Analogía: Intenten inflar un globo de plástico duro y grueso. El sonido sordo que se produce por el esfuerzo es el R4.
     • Significado Clínico: Indica hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica crónica o estenosis aórtica severa.
       • El ventrículo está "duro".
       • Clave Clínica: Un paciente con R3 probablemente tiene un problema de volumen (ICC). Un paciente con R4 tiene un problema de rigidez (hipertrofia, isquemia).
2. Clics y Chasquidos: Sonidos Valvulares Anormales
   Son sonidos cortos, agudos y de alta frecuencia, como un "clic" metálico.
   • Clic de Eyección:
     1. ¿Qué lo produce? La apertura brusca de una válvula semilunar (aórtica o pulmonar) estenótica y deformada al inicio de la sístole.
        Significado: Estenosis aórtica o estenosis pulmonar.
   • Chasquido de Apertura:
     • ¿Qué lo produce? La apertura súbita de una válvula mitral estenótica al inicio de la diástole.
       
       • Significado: Es el hallazgo característico y altamente sugestivo de estenosis mitral. 
     • Diferenciación Práctica: ¿Sístole o Diástole?
       
       • La clave para identificar cualquier ruido agregado es ubicarlo en el ciclo cardíaco. La regla de oro es: palpar el pulso carotídeo mientras auscultan.
       • Si el ruido ocurre CON el pulso: Es SISTÓLICO (entre R1 y R2).
         • Ejemplos: Clic de eyección, soplo de estenosis aórtica.
           Si el ruido ocurre DESPUÉS del pulso: Es DIASTÓLICO (entre R2 y el siguiente R1).
         • Ejemplos: R3, R4, chasquido de apertura, soplo de insuficiencia aórtica.
       • Esquema Mental de Auscultación Sistemática:
         • Identifique R1 y R2 en el foco aórtico.
         • Palpe el pulso carotídeo para confirmar la sístole.
         • "Barra" con el estetoscopio por todos los focos (aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral).
         • En cada foco, concéntrese primero en la sístole: ¿Hay algún ruido entre R1 y R2?
           Luego, concéntrese en la diástole: ¿Hay algún ruido entre R2 y R1?
           Use la campana en el ápex para buscar ruidos de baja frecuencia como R3 y R4.
3. Síntesis Clínica: El Valor Diagnóstico
   
   1. Escuchar un R3 en un paciente de 60 años con disnea debe hacerles pensar inmediatamente en insuficiencia cardíaca.
   2. Detectar un R4 en un paciente hipertenso de larga data confirma la repercusión de esa hipertensión en forma de hipertrofia ventricular izquierda.
   3. Un chasquido de apertura seguido de un retumbo diastólico es diagnóstico de estenosis mitral, probablemente de origen reumático.

La auscultación no es un mero ejercicio académico. Es una herramienta de diagnóstico diferencial de primera línea que guía su pensamiento clínico y la solicitud de exámenes complementarios.